CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
–––––––––––––––––––––––

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI
“SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TOÀN QUỐC” LẦN THỨ XIII NĂM 2017 TRONG THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ HÀ NỘI

Kính gửi:Ban Tổ chức cuộc thi “Sáng tạo thanh thiếu niên nhi đồng toàn quốc” lần thứ XIII năm 2017 trong thanh thiếu niên nhi đồng Thành phố Hà Nội

Tên tôi (tác giả) là: nam, nữ:
Dân tộc:
Ngày, tháng, năm sinh:
Hiện đang học lớp: Trường:
Địa chỉ Trường học:
Nơi ở hiện nay:
Họ và tên bố: Nghề nghiệp:
Họ và tên mẹ: Nghề nghiệp:
(Nếu không có bố, mẹ thì ghi người đỡ đầu)
Điện thoại: Fax: Email:
Tên đề tài:

Danh sách đồng tác giả (không quá 04 đồng tác giả, tên đồng tác giả chính không ghi vào đây)

TT
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Lớp, trường
Nơi ở
% đóng góp
Ký tên


































Thuộc lĩnh vực: Đồ dùng dành cho học tập [ ] Phần mềm tin học [ ]
Đồ chơi trẻ em và đồ dùng phục vụ giải trí [ ] Các dụng cụ sinh hoạt gia đình [ ]
Bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế [ ]
Hồ sơ gồm có: Mô hình [ ]
Tài liệu thuyết minh [ ]
Các loại khác [ ]
Ảnh tác giả [ ] (Mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4x6cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau)
Giấy khai sinh [ ] (Gửi bản photocopy)
Tôi xin cam đoan đề tài này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ và sản phẩm, mô hình đã gửi tham gia dự thi.
Ghi chú: Mô hình dự thi và các tài liệu có liên quan cần ghi rõ thông tin (tên tác giả, tên mô hình, địa chỉ, số điện thoại)

XÁC NHẬN
(Của Phòng GD&ĐT hoặc của BGH trường)
Ngày...... tháng......năm 20....
Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
(Ký và ghi rõ họ tên)